各省、自治區(qū)、直轄市和社會保障廳(局)：

為認真貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)，我們制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)工作的意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。

                                           勞動和社會保障部

                                          二○○七年九月四日

              關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)工作的意見

為認真貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)精神，切實做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)工作，保證試點工作順利開展，現(xiàn)提出如下意見：

一、  經(jīng)辦管理服務(wù)的基本要求

(一)高度重視，精心組織

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)工作是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”)

的一項新職能。各級勞動保障部門要高度重視，將其作為落實科學發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和

諧社會的重要任務(wù)，精心組織實施，保證制度平穩(wěn)運行。

(二)整合資源，探索創(chuàng)新

要充分利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理基礎(chǔ)，依托街道和社區(qū)勞動保障工作平臺開展試點工作。在試點中要注意探索建立合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，加強指導，規(guī)范管理。探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的地區(qū)，要整合現(xiàn)有的管理資源，加快建立統(tǒng)一、高效的管理平臺。

（三）把握特點，注重服務(wù)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)工作要充分體現(xiàn)以人為本的理念，寓管理于服務(wù)，以管理促服務(wù)，不斷強化服務(wù)意識，改進服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，簡化繳費報銷手續(xù)，著力推行各種便民利民的服務(wù)措施，為居民提供方便、快捷的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

(四)廣泛宣傳，加強咨詢

要充分發(fā)揮報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒介的作用，印制簡易宣傳品，宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，公開參保繳費、就醫(yī)和醫(yī)療費用報銷等程序。要依托12333勞動保障咨詢熱線，為城鎮(zhèn)居民提供政策咨詢。有條件的城市應(yīng)在勞動保障網(wǎng)站開設(shè)專欄。

二、經(jīng)辦管理服務(wù)的主要內(nèi)容

(一)參保登記和繳費

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)一組織管理城鎮(zhèn)居民參保登記和繳費工作。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民持有效證件及資料，到經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口、社區(qū)勞動保障工作平臺或經(jīng)辦機構(gòu)委托的相關(guān)單位辦理參保手續(xù)。對行動不便的老年人、殘疾人應(yīng)開展上門登記參保服務(wù)。社區(qū)勞動保障工作平臺或受經(jīng)辦機構(gòu)委托的單位對參保人員身份、繳費標準等進行初審，經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核。

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點的繳費方式，可與商業(yè)銀行簽訂協(xié)議，方便參保人員到銀行直接繳費或委托代扣繳費。醫(yī)療保險費原則上按年收繳，收費單位應(yīng)出具統(tǒng)一的繳費憑證。

(二)信息采集與證件發(fā)放

在遵循金保工程信息結(jié)構(gòu)通則和已有數(shù)據(jù)標準的基礎(chǔ)上，經(jīng)辦機構(gòu)要指導社區(qū)勞動保障工作平臺按照統(tǒng)一要求采集、錄入基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，指導協(xié)助辦理參保手續(xù)的相關(guān)單位報送有關(guān)資料。要做好基礎(chǔ)信息的核對工作，并及時維護更新。參保人員信息變更可由社區(qū)勞動保障工作平臺或受委托的相關(guān)單位受理，經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一負責變更處理。

省級經(jīng)辦機構(gòu)要指導統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)，根據(jù)城鎮(zhèn)居民的參保和繳費信息，制作統(tǒng)一的醫(yī)療保險證卡、專用醫(yī)療手冊等相關(guān)證件，相關(guān)證件可通過社區(qū)勞動保障工作平臺或委托的單位及時發(fā)給參保人員，保證參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算。 統(tǒng)籌地區(qū)使用IC卡作為證卡的，須遵循全國統(tǒng)一標準發(fā)放中華人民共和國社會保障卡。

(三)定點就醫(yī)與協(xié)議管理

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)要按照有關(guān)規(guī)定，與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，并及時向社會公布名單及其地址，為參保人員選擇定點機構(gòu)提供便利。要按照有關(guān)規(guī)定引導參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)。

參保人員按規(guī)定選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并按規(guī)定辦理變更。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)按規(guī)定出示本人醫(yī)療保險證卡、專用醫(yī)療手冊等有效證件。

經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂的定點醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議，應(yīng)就醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算辦法、考核辦法、考核指標和獎懲措施等內(nèi)容作出規(guī)定，明確各自的責任、權(quán)利和義務(wù)。各級經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)協(xié)議，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行監(jiān)督檢查，對定點機構(gòu)履行協(xié)議的情況作出評估。要不斷完善定點機構(gòu)協(xié)議管理辦法，逐步建立誠信等級評定標準，試行分級管理，對公眾應(yīng)知情的信息實行披露制度，促進定點機構(gòu)合理診療、合理用藥、降低費用，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)。

(四)醫(yī)療費用支付與結(jié)算管理

參保人員的住院和門診大病醫(yī)療費用，按規(guī)定由個人負擔的醫(yī)療費用由個人支付，由基金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店向經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。急診、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，可先由參保人員墊付，再向經(jīng)辦機構(gòu)申請審核報銷，  申請工作可由社區(qū)勞動保障工作平臺或受委托的相關(guān)單位受理。

各級經(jīng)辦機構(gòu)要探索各種有效的醫(yī)療費用結(jié)算辦法。積極探索推行按病種付費、按總額預(yù)付等結(jié)算方式；探索協(xié)議確定醫(yī)療服務(wù)費用標準的辦法。探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制，在保證基本醫(yī)療的前提下，合理控制醫(yī)療費用，遏制浪費。

(五)基金管理

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，單獨列賬，分別核算。各級經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度，建立完整的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入、支出賬目，切實做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理工作。

各級經(jīng)辦機構(gòu)要加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金征繳管理，準確、完整地向同級勞動保障行政部門和上級業(yè)務(wù)主管部門提供城鎮(zhèn)居民參保繳費情況，以便財政補助資金及時足額到位，嚴禁騙取、套取財政補助資金的行為?；鹬С鲆凑找?guī)定的支出項目嚴格管理。合理控制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的結(jié)余規(guī)模，探索建立基金風險防范和調(diào)劑機制。

各級經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理和內(nèi)部控制的規(guī)章制度，并嚴格執(zhí)行，建立防范違規(guī)機制，保證基金安全。要定期向同級勞動保障行政部門和上級業(yè)務(wù)主管部門報告基金收支情況，涉及基金風險等重大事項要及時報告。

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金內(nèi)部審計制度，自覺接受法定部門的外部審計。按規(guī)定定期向由政府機構(gòu)、參保人員、社會團體、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)等方面代表組成的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和參保人員享受醫(yī)療保險待遇情況的基本信息，并向社會公布，接受社會監(jiān)督。

三、經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)

(一)加強經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)

各級經(jīng)辦機構(gòu)要在政府部門的支持下，努力適應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要，加強機構(gòu)建設(shè)，充實經(jīng)辦力量，落實管理經(jīng)費，配置工作設(shè)施，開展人員。積極探索建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的人員配備機制和經(jīng)費保障機制，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)的獎懲機制。研究制定醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)技術(shù)標準，實現(xiàn)經(jīng)辦管理的規(guī)范化、信息化、專業(yè)化。

(二)加強社區(qū)勞動保障工作平臺建設(shè)

要拓展社區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理服務(wù)功能，爭取在相關(guān)單位支持下及時為社區(qū)勞動保障工作平臺配備相應(yīng)人員，保證工作經(jīng)費。經(jīng)辦機構(gòu)要加強對社區(qū)醫(yī)療保險管理人員的培訓。社區(qū)勞動保障工作平臺的工作人員要在經(jīng)辦機構(gòu)指導下，認真開展城鎮(zhèn)居民參保身份和繳費標準初審以及參保登記、基礎(chǔ)信息采集錄入和政策宣傳等工作。

(三)規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程

省級經(jīng)辦機構(gòu)要按照國家對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)的要求，指導統(tǒng)籌地區(qū)制定統(tǒng)一的業(yè)務(wù)規(guī)程和管理辦法，包括參保登記、保費收繳、就醫(yī)管理、費用結(jié)算與報銷等各項經(jīng)辦服務(wù)項目的辦理流程，參保人員辦理事務(wù)時需要提供的憑證資料，  以及經(jīng)辦機構(gòu)的審核管理責任等。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)要通過有效渠道公開辦事程序，開通監(jiān)督電話，建立健全投訴受理機制。

(四)加強信息系統(tǒng)建設(shè)

各地信息系統(tǒng)建設(shè)要遵循金保工程統(tǒng)一規(guī)劃，并有效發(fā)揮其信息網(wǎng)絡(luò)和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫的作用。根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險運行管理的需要，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險系統(tǒng)基礎(chǔ)上，增設(shè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理功能。建立完善連接社區(qū)勞動保障工作平臺的信息網(wǎng)絡(luò)，拓展社區(qū)勞動保障工作平臺系統(tǒng)功能。探索與公安、民政、衛(wèi)生、醫(yī)藥、殘疾人管理等信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，在社區(qū)建立城鎮(zhèn)居民公共服務(wù)信息共享平臺。

(五)加強基礎(chǔ)數(shù)據(jù)建設(shè)和統(tǒng)計分析工作

各級經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點，建立基礎(chǔ)臺帳，加強基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集與維護，保障參保人員個人信息安全。建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的專業(yè)檔案管理制度，妥善保存各類檔案資料。

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)計報表制度。勞動和社會保障部會同有關(guān)部門統(tǒng)一制定報表，各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照要求及時、完整、準確填報。

各級經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)城鎮(zhèn)居民參保、繳費、財政補助、就醫(yī)流向、醫(yī)療費用支出和定點機構(gòu)管理等信息，開展綜合分析工作，建立運行分析和風險預(yù)警制度，定期向同級勞動保障行政部門和上級業(yè)務(wù)主管部門報送分析報告。