市社會保險參保人就醫(yī)管理辦法

　第一條 為保障我市社會醫(yī)療保險參保人的權益，規(guī)范參保人的就醫(yī)行為，合理使用醫(yī)療保險基金，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本辦法。

　　第二條 已參加社會醫(yī)療保險的人員，包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農民工醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險的參保人就醫(yī)管理工作適用本辦法。

　　第三條 參保人到定點醫(yī)療機構就醫(yī)應出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫(yī)記賬、報銷的憑證，同時持市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一格式的《門診病歷本》就診，因病施治、合理用藥；就診時的病情、檢查治療和用藥等情況應在《門診病歷本》上做詳細記載。

　　第四條 住院醫(yī)療保險、農民工醫(yī)療保險參保人應按以下規(guī)定選定本市一家社康中心，并在選定社康中心門診就醫(yī)：

　?。ㄒ唬┳≡横t(yī)療保險在職參保人和農民工醫(yī)療保險參保人，由用人單位到就近的社區(qū)健康服務中心或社區(qū)醫(yī)療服務站申請選定；

　?。ǘ┺r村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區(qū)健康服務中心或社區(qū)醫(yī)療服務站申請選定；

　?。ㄈ┢渌藛T由本人根據(jù)住所地，到就近的社區(qū)健康服務中心或社區(qū)醫(yī)療服務站申請選定。

　　第五條 參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時使用基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險的目錄藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金和地方補充醫(yī)療保險基金按《辦法》規(guī)定支付。

　　參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時發(fā)生的屬于本辦法附件一所列的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予償付。

　　生育醫(yī)療保險參保人在就醫(yī)時發(fā)生的屬于本辦法附件二規(guī)定的醫(yī)療費用由生育醫(yī)療保險基金支付。

　　第六條 參保人到定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，應按以下規(guī)定進行：

　　（一）持門診病歷本、本人社會保障卡就診；

　?。ǘ┗奸T診大病的參保人就醫(yī)時應持本市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷本；

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ碎T診就醫(yī)時不得將本人社會保障卡轉借他人使用，不得要求超量開藥、非治療性的藥品、修改病歷，不得以藥換藥、以藥換物、套取現(xiàn)金。

　　第七條 參保人到定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)時，應按以下規(guī)定進行：

　?。ㄒ唬┺k理入院手續(xù)時應提供本人社會保障卡、身份證、在入院證明書上由本人或其家屬簽名并按指紋；

　?。ǘ┺k理入院手續(xù)時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續(xù)之日起三日內提供，逾期不提供的，其住院醫(yī)療費用不予記賬；

　　（三）住院治療期間，應配合醫(yī)生積極治療；

　　（四）不得掛床、冒名住院，不得輕病入院；

　?。ㄎ澹┓铣鲈簵l件的，不得延遲出院；

　　（六）出院時不得超量帶藥、帶診療項目，參保人出院后所做檢查、化驗的費用不得記入住院賬目內；

　?。ㄆ撸┺r民工醫(yī)療保險參保人應在選定社康中心的結算醫(yī)院住院治療；

　?。ò耍┺r民工醫(yī)療保險參保人因病情需要轉診的，應由原結算醫(yī)院出具轉診證明逐級轉診，或轉診到市內同級或上一級有?？铺亻L的醫(yī)療機構。

　?。ň牛﹨⒈Ｈ瞬坏眠`反醫(yī)療原則，提出其他不合理的醫(yī)療、用藥要求；

　　第八條 參保人辦理市外轉診就醫(yī)時，應按以下規(guī)定進行：

　?。ㄒ唬┧技膊”臼心茉\治的，不得要求市外轉診；

　?。ǘ┦型廪D診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的需再開具轉診證明；

　?。ㄈ┺D診證明或異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)介紹信不得多次使用；

　?。ㄋ模┺D診證明或異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)介紹信一個療程有效；需回原收診醫(yī)療機構住院復診的，不用辦理轉院手續(xù)，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續(xù)；需再次轉診市外就醫(yī)的，需重新辦理轉診審批手續(xù)；

　　（五）轉出醫(yī)院應為當?shù)胤怯缘?、三級以上的定點醫(yī)療機構。

　　第九條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內其他城市的參保人在當?shù)鼐驮\時，應按以下規(guī)定進行：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ诉x擇三家當?shù)氐亩c醫(yī)療機構作為當?shù)鼐歪t(yī)的醫(yī)療機構，并向市社會保險機構備案；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ嗽诋?shù)剡x定的醫(yī)療機構就醫(yī)，按《辦法》規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇；參保人備案之前在當?shù)蒯t(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按自行市外就醫(yī)處理；

　　（三）參保人參返回本市工作或定居的，應及時向市社會保險機構取消備案。

　　第十條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內其他城市的參保人在當?shù)剡x擇定點醫(yī)療機構應按以下規(guī)定進行：

　　（一）填寫《深圳市社會醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構登記表》（一式三份）；

　　（二）選擇三家當?shù)劓?zhèn)（鄉(xiāng)）級以上的公立醫(yī)療機構作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構，經(jīng)該醫(yī)療機構蓋章后，報當?shù)?object>社保機構審核蓋章；

　　（三）由參保單位或本人持蓋章后的登記表單位到所屬社會保險機構辦理備案；

　?。ㄋ模┓袭?shù)鼐歪t(yī)備案條件的，由社會保險機構出具備案憑證。

　　第十一條 經(jīng)市社會保險機構審核確定為門診大病的參保人就醫(yī)的，按《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十二條 生育醫(yī)療保險參保人，符合計劃生育的，其進行圍產(chǎn)期產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術（不含嬰兒費用）時，應按以下規(guī)定進行：

　?。ㄒ唬┰诒臼卸c醫(yī)療機構就醫(yī)時出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結婚證和計劃生育服務證（計劃生育證明）；

　?。ǘ┰趪鴥绕渌鞘羞M行圍產(chǎn)期產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視和計劃生育手術（不含嬰兒費用）的，按《深圳市社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》執(zhí)行。

　　第十三條 參保人有以下情形之一的，市社會保險機構可進行調查，參保人應予以配合，如實反映情況，并提供相關材料：

　?。ㄒ唬┰缕胀ㄩT診就診次數(shù)累計15次以上的；（每四小時人次）

　　（二）連續(xù)三個月內普通門診就診次數(shù)累計30次以上的；（每四小時人次）

　?。ㄈ┰聝乳T診醫(yī)療費用累計6000元以上的；

　?。ㄋ模┩会t(yī)保年度內普通門診醫(yī)療費用累計20000元以上的。

　?。ㄎ澹┳≡罕ｋU參保人在一個醫(yī)療保險年度內門診費用總額超過800元。

　?。┠[瘤放、化療等月門診費用大于1萬元的；

　?。ㄆ撸┠蚨景Y透析月門診費用大于1.5萬元的；

　?。ò耍┠I移植術后抗排異治療月門診費用大于1.5萬元的；

　　（九）弄虛作假參保的；

　　（十）將本人的社會保障卡轉借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；

　?。ㄊ唬⒈救松鐣Ｕ峡ù娣哦c醫(yī)療機構或定點零售藥店的；

　?。ㄊ┙?jīng)舉報有違反《辦法》規(guī)定行為的；

　?。ㄊ┢渌`規(guī)情形。

　　第十四條 參保人有本辦法第十三條情形的，社會保險機構可通知參保人在10個工作日內，攜帶本人社會保障卡、身份證、病歷本、醫(yī)療費用收費收據(jù)等資料，到社會保險機構說明情況。參保人逾期不說明情況或說明理由不充分的，社會保險機構可立案調查，并自立案調查之日起暫停其社會醫(yī)療保險記賬，并書面通知參保人。

　　暫停社會醫(yī)療保險記賬的參保人仍享受社會醫(yī)療保險待遇，但改為現(xiàn)金結算，其現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用按《深圳市社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》的規(guī)定審核報銷。

　　市社會保險機構應當在暫停社會醫(yī)療保險記賬之日起90日內完成核實工作，并于10個工作日內送達。

　　第十五條 調查核實后，市社會保險機構將按以下規(guī)定處理：

　?。ㄒ唬┪催`反社會醫(yī)療保險規(guī)定的，自核實之日起5個工作日內，恢復其社會醫(yī)療保險記賬；

　?。ǘ┯羞`反社會醫(yī)療保險規(guī)定的，由市社會保險機構按《辦法》相關規(guī)定查處；

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ擞蟹缸锵右傻?，市社會保險機構應當移送司法機關處理。

　　第十六條 離休人員及一至六級殘疾軍人的就醫(yī)管理參照此辦法執(zhí)行

　　第十七條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕82號）自本辦法實施之日起廢止。

　　附件：1.基本醫(yī)療保險不予償付的治療費用和其他費用

　　      2.生育醫(yī)療保險項目一覽表

　　附件1：

　　基本醫(yī)療保險不予償付的治療費用和其他費用

　　一、治療項目類醫(yī)療費用

　　（一）各種器官或組織移植時，其購買器官源或組織源費用。

　?。ǘ┏呐K瓣膜、人工晶體、人工關節(jié)之外的人工器官安裝和置換的費用；

　?。ㄈ┏I臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓移植以外的器官和組織移植費用。器官和組織移植時供體的所有檢查和治療費。

　　（四）近視和斜視矯形術費用。

　　（五）戒煙、戒毒的費用。

　?。夤Ο煼?、音樂療法（住院精神病人除外）、平衡醫(yī)學療法、營養(yǎng)療法和各種磁療等輔助性治療項目費用。

　?。ㄆ撸┤斯じ沃委煛?/span>

　?。ò耍┛鼓[瘤細胞免疫療法※（如LAKE細胞治療等）, 體液免疫治療、基因治療。

　　二、其它醫(yī)療費用

　?。ㄒ唬└鞣N不孕（育）癥、性功能障礙、變性手術的診療項目費用。

　?。ǘ┻`反計劃生育的一切醫(yī)療費用，以及未婚患者的流產(chǎn)、引產(chǎn)、保胎、宮外孕、分娩等費用。

　　（三）住院期間使用不屬于基本醫(yī)療保險政策范圍內的自費藥品、自費診療項目和自費材料的費用；以及掛名住院、冒名住院、不符合入院標準等其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用。

　?。ㄋ模┳≡翰∪藨敵鲈憾懿怀鲈海?jīng)醫(yī)療保險專家委員會鑒定后確定應當出院的，從確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用；或患者住院應由定點醫(yī)療機構記賬而不記賬，然后拿費用單據(jù)要求報銷的費用。

　?。ㄎ澹┮蜃詺?、故意自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀等行為引起的一切費用。

　　（六）因他人侵害行為造成傷害的醫(yī)療費用。

　　（七）由于工傷、交通事故、醫(yī)療事故以及其它責任事故引發(fā)的診療項目費用。

　　（八）五、六、七項原因引起的一切后續(xù)治療費用。

　　（九）不符合市外轉診和現(xiàn)金報銷規(guī)定的費用。

　?。ㄊ┎环鲜写笮歪t(yī)療設備檢查和治療項目管理辦法規(guī)定的費用。

　　（十一）各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用。

　?。ㄊ┪唇?jīng)廣東省或深圳市衛(wèi)生廳（局）、物價廳（局）、財政廳（局）正式批準的診療項目費用。

　?。ㄊ┪聪蚴猩鐣ｋU機構辦理申報手續(xù)，或已申報但未得到市社會保險機構核準使用的各種檢查治療項目及醫(yī)院自制藥品的費用。

　?。ㄊ模┞毠ど鐣ｋU證生效之前或遺失但未掛失期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用。

　?。ㄊ澹﹪摇⑹?、市社會保險機構和衛(wèi)生主管部門有具體規(guī)定不列入報銷范圍的其他費用。

　　注：凡有上標※的項目指已納入地方補充醫(yī)療保險診療項目目錄和服務設施范圍內的項目。

　　附件2：

　　生育醫(yī)療保險項目一覽表

　　一、產(chǎn)前檢查包括以下基本項目：

　　第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊》；尿HCG、婦科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、B超、血紅蛋白電泳試驗(地貧篩查)；

　　第二次檢查：（16—18周）產(chǎn)科檢查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能（3項）、肝功能（5項）、乙肝兩對半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖；

　　第三次檢查：（20—24周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、彩色B超；

　　第四次檢查：（24—28周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、血糖篩查；

　　第五次檢查：（28—30周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、ABO抗體檢測；

　　第六次檢查：（30—32周）產(chǎn)科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、B超；

　　第七次檢查：（32—34周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)；

　　第八次檢查：（34—36周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī)；

　　第九次檢查：（37周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、B超、血常規(guī)、肝腎功能、胎兒監(jiān)護；

　　第十次檢查：（38周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī)；

　　第十一次檢查：（39周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、B超、胎兒監(jiān)護；

　　第十二次檢查：（40周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī)。

　　二、計劃生育手術項目包括：

　?。ㄒ唬┓胖茫ㄈ〕觯m內節(jié)育器；

　?。ǘ┤斯そK止妊娠（流產(chǎn)術），包括人工流產(chǎn)（負壓吸引術、鉗刮術）、中期妊娠引產(chǎn)術、藥物終止妊娠；

　?。ㄈ┓胖?、取出皮下埋植避孕劑；

　?。ㄋ模┹斅压芙^育術、輸精管絕育術；

　?。ㄎ澹┹斅压軓屯ㄐg、輸精管復通術。（完）